产品名称

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联系人

批准文号

有效期至

       年     月    日

保健功能

所附资料及证明清单

申请人保证书

本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

                申请人（签章）                法定代表人（签字）

年   月   日

申请变更项目（请在相应的变更项目前的□内打“√”）

□ 1.变更产品规格

□    2.变更产品保质期

□    3.变更产品质量标准

□    4.改变产品名称

□    5.缩小适宜人群范围

□    6.增加不适宜人群范围

□    7.改变食用量

□    8.增加功能项目

□    9.变更注意事项

□    10.其他（请注明）

申请变更理由（如需要可另附页）：