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    | | 

    | | 

    | | 

    | | 

    |－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－| 

    | | 

    |产品投放市场后使用者不良反应调查总结报告 | 

    | | 

    | | 

    | | 

    | | 

    | | 

    －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 

    －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 

    | | 

    | | 

    | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ | 

    | （申请企业盖章） （申请企业法定代表人签名） | 

    | 年 月 日 年 月 日 | 

    |－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－| 

    |企业主管部门意见 | 

    | | 

    | | 

    | （单 位 盖 章） | 

    | 年 月 日 | 

    |－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－| 

    |以下由卫生监督部门填写 | 

    |－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－| 

    |省、自治区、直辖市卫生行政部门意见（附经常性监督监测报告） | 

    | | 

    | | 

    | | 

    | （单 位 盖 章） | 

    | 年 月 日 | 

    －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 

    －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 

    |卫生部化妆品卫生监督检验机构审查意见 | 

    | | 

    | （单 位 盖 章） | 

    | 年 月 日 | 

    |－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－| 

    |卫生部审批意见 | 

    | | 

    | | 

    | 盖 章 | 

    | 年 月 日 | 

    |－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－| 

    |特殊用途化妆品批准文号：（ ）卫妆准字 －QG－ 号 | 

    |－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－| 

    |有 效 期： 年 月 日至 年 月 日有效 | 

    |－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－| 

    |卫生部发文字号： 卫监发［ ］第 号 | 

    |－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－| 

    |特殊用途化妆品卫生审查批件编号： （ ）PJ第 号 | 

    |－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－| 

    |特殊用途化妆品证书编号： （ ）卫妆证字 号 | 

    |－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－| 

    |备注 | 

    | | 

    | | 

    －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 

    附件4： 

    进口化妆品卫生许可 

    申 请 表 

    Application Form 

    for Hygienic Permit of Imported Cosmetic 

    产品名称Proper or Common Name 

    中文名Chinese＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

    外文名Original＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

    制造国Manufacturing Country 

    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

    制造商Manufacturer 

    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

    进口申请单位Applicantion Agency for Importing 

    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

    进口申请单位地址Address of Applicantion Agency 

    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

    填表日期Date 

    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

    中华人民共和国卫生部制 

    Ministry of Public Health 

    The People′s Republic of China 

    填表说明 

    1．申请表用中文填写，字迹清晰整齐，语言简明，内容准确。 . .

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