申请单位

名      称

地      址

邮    编

法定代表人

联系人

联系电话

生产企业名称

许可证号

申报产品

序号

名    称

类 别

备案编号

提交资料清单：1、产品配方； 2、产品检验报告； 3、产品设计包装、使用说明书；4、完整包装的产品样品两个；5、生产企业卫生许可证复印件； 6、委托加工的还要提供委托生产加工合同。

保证书：

本表中所登记内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不适之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申报单位法定代表人（签字）            申报单位（公章）

省卫生执法监督总队审查意见

审核人：   复核人：    监督员：

                          （公章）

                        年   月   日

省卫生厅审批意见

           （公章）

          年   月   日